ZA wydarzenie near miss, Nazywane również bliską awarią lub bliską awarią, jest to każde działanie, które mogło spowodować niekorzystne zdarzenie, ale na szczęście lub z powodu interwencji w odpowiednim czasie nie nastąpiło. W niektórych literaturach za quasi-niepowodzenie przyjmuje się również błąd medyczny, który chociaż istniał, nie został zidentyfikowany, więc nie ma o nim wzmianki..
Identyfikacja i analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych pozwala zidentyfikować potencjalne słabości systemu opieki i jego mocne strony, biorąc pod uwagę, że jakiemuś elementowi tego systemu udało się określić i zatrzymać zdarzenie niepożądane.
Z kolei zdarzeniem niepożądanym jest uszkodzenie poniesione przez pacjenta w trakcie opieki medycznej, powodujące wydłużenie hospitalizacji i / lub niepełnosprawność w momencie wypisu..
Terminy zdarzenia niepożądane i bliskie awarie są ogólnie stosowane w systemach kontroli jakości opieki zdrowotnej w celu odniesienia się do kwestii bezpieczeństwa pacjentów i zarządzania ryzykiem w szpitalu..
Indeks artykułów
W obszarze zdrowia rejestracja zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma ogromne znaczenie, biorąc pod uwagę poszukiwanie jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów. Najważniejsze cechy zdarzenia potencjalnie wypadkowego są następujące:
- Zdarzenie potencjalnie wypadkowe może być szkodliwe dla pacjenta.
- Wykrywanie go przed wystąpieniem zdarzenia niepożądanego pozwala systemowi opieki zdrowotnej określić jego siłę.
- Niektóre badania sugerują, że zdarzenia potencjalnie wypadkowe mogą być dwojakiego rodzaju: te, które są wykrywane przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują szkód..
- Ponowne wystąpienie zdarzenia implikuje znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych niekorzystnych skutków, co sugeruje, że w administracyjnej kontroli zdrowia występują błędy operacyjne.
- Tego typu zdarzenia są statystycznie częstsze niż zdarzenia niepożądane, chociaż najczęściej nie są one rejestrowane jako takie..
- Czynnikami lub elementami wpływającymi na tego typu zdarzenia są: możliwość błędu ludzkiego, złożoność leczenia lub procedury oraz wady systemu opieki zdrowotnej.
Jeśli chodzi o błąd ludzki w obszarze zdrowia, jest on uważany za aspekt bardzo interesujący, ponieważ chociaż pracownicy służby zdrowia należą do najbardziej wykwalifikowanych i oddanych, pracują w systemach z niedoskonałościami.
Wynika z tego, że kontrola ryzyka pacjenta i rejestrowanie awarii w systemie uważa się za niezwykle ważne..
System powinien być tak zaprojektowany, aby łatwo było postępować właściwie i trudno było popełniać błędy. Nie oznacza to jednak, że musi on być koniecznie złożony, ponieważ im bardziej złożony system z systemowego punktu widzenia, tym bardziej podatny na wystąpienie błędów..
System opieki zdrowotnej, w którym liczba wykonywanych czynności jest ograniczona i który ma kontrolę nad zmiennymi i jasne działania, pozwoli uniknąć niedociągnięć, które mogą być w nim ukryte..
Rejestracja każdego zdarzenia grożącego wypadkiem w dowolnym systemie powinna być obowiązkowa, chociaż często jest to pomijane. Sytuacja ta oznacza, że niedostatki badanego systemu nie mogą zostać wykryte i ta sytuacja staje się kolejnym możliwym niepożądanym zdarzeniem..
Jak wyjaśniono powyżej, niektóre badania na ten temat klasyfikują zdarzenia potencjalnie wypadkowe na dwa typy: te wykryte przed dotarciem do pacjenta i te, które docierają do pacjenta, ale nie powodują szkód..
Na tej podstawie ten wykryty przed dotarciem do pacjenta może wystąpić ze względu na mocne strony samego systemu i zaplanowane przez organizację kontrole lub z powodu nieplanowanych interwencji (przypadek).
Uważa się, że pacjent został przyjęty do szpitala i umieszczony w pokoju wspólnym.
Dyżurna pielęgniarka przygotowuje się do podania leków przepisanych przez lekarza prowadzącego, ale nieumyślnie podaje tabletki innemu pacjentowi znajdującemu się na sali.
Drugi pacjent przyznaje, że to nie są jego leki, nie przyjmuje ich i ostrzega pielęgniarkę, aby leki mogły być podane właściwemu pacjentowi.
Sytuacja ta wskazuje na duże ryzyko wyrządzenia krzywdy, ponieważ pacjent z zaburzeniami poznawczymi lub mniej przytomny mógł przyjmować niewłaściwe leki..
Osoba kierująca apteką szpitalną podczas wydawania leków pacjentowi obserwuje w systemie, że pacjent przyjmuje obecnie inny lek, który ma znane przeciwwskazanie.
Decydujesz się pójść do lekarza prowadzącego, powiadomić go, że jeden z dyżurujących lekarzy przepisał leki przeciwwskazane i poprosić o zgodę na wycofanie wniosku.
Lekarz zgadza się z kryteriami i przystępuje do anulowania recepty lekarskiej, ponieważ zdarzenie niepożądane nie występuje, biorąc pod uwagę kontrolę przeprowadzoną z wcześniejszymi zapisami w systemie lekarskim pacjenta..
Nieprzytomny pacjent trafia na izbę przyjęć, bez krewnych i towarzyszy. Pod opieką postanowiono zastosować lek, na który, co ciekawe, jest uczulona.
Jeden z miejscowych lekarzy zauważa i natychmiast stosuje lek łagodzący alergie. Daje to bez szkody dla pacjenta i bez wpływu na jego następny powrót do zdrowia.
Wiele z tych wydarzeń nie jest rejestrowanych, bagatelizując je. Prawidłowe zgłaszanie i kontrola zdarzeń bliskich awarii pozwala na uniknięcie możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych podczas opieki nad pacjentem.
Zdarzenie Sentinel.
Jeszcze bez komentarzy