ZA zdarzenie wartownicze To wszystko ta nieoczekiwana sytuacja, niezwiązana z naturalną historią choroby, zagraża integralności fizycznej, zdrowiu, a nawet życiu pacjenta. Zdarzenia wartownicze są generalnie związane z wydajnością personelu medycznego.
W większości przypadków zdarzenia te są związane z błędami ludzkimi lub sprzętowymi podczas procesu opieki zdrowotnej. Znaczenie prawidłowej identyfikacji zdarzeń wartowniczych polega na tym, że większości z nich można uniknąć, wdrażając protokoły prawidłowego działania. Celem jest zbliżenie się do zera.
Wydarzenia Sentinel mają konsekwencje etyczne i prawne dla personelu i instytucji. Chociaż wykonanie wszystkich czynności medycznych wiąże się z indywidualną odpowiedzialnością, instytucje muszą zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. W tym celu w każdym przypadku wdrażają protokoły działań, a także odpowiednie środki nadzoru..
Indeks artykułów
Aby zdarzenie niepożądane mogło zostać uznane za zdarzenie wskaźnikowe, musi spełniać dwie podstawowe cechy:
- Wyrządzić szkodę lub zagrozić zdrowiu lub życiu pacjenta.
- Bycie związanym z zabiegiem w trakcie procesu opieki zdrowotnej, nawet jeśli sam nie jest zabiegiem medycznym.
W tym sensie pierwszy punkt jest bardzo ważny, ponieważ istnieje tendencja do klasyfikowania każdego błędu podczas opieki nad pacjentem jako zdarzenia wartowniczego, bez względu na to, jak nieistotne, i to nie jest poprawne..
Weźmy przypadek asystenta laboratoryjnego, który ma zamiar pobrać próbkę krwi i nie może tego zrobić przy pierwszym nakłuciu, przez co trzeba spróbować jeszcze dwa razy..
Niewątpliwie powoduje to dyskomfort dla pacjenta, ale w żadnym wypadku nie zagraża jego zdrowiu ani życiu, tak że nie można go zakwalifikować jako zdarzenia wartowniczego.
Wręcz przeciwnie, spójrzmy na przypadek, w którym pacjentowi przepisano 3 jednostki heparyny, a zamiast tego podano 3 jednostki insuliny, ponieważ butelki były zdezorientowane.
W takim przypadku podanie insuliny może wywołać hipoglikemię u pacjenta bez cukrzycy i może doprowadzić do śmierci. Dlatego jest to zdarzenie wartownicze.
Jeżeli pacjent wypadnie z łóżka w domu, przyjmując dany lek, jest to zdarzenie niepożądane, ale jeśli upadek nastąpi z noszy podczas przechodzenia na stół rentgenowski, jest to zdarzenie wartownicze..
Jak widać, w obu przypadkach był to upadek iw żadnym przypadku nie doszło do samego działania medycznego (zastrzyk, operacja, badanie itp.). Jednak w drugim przypadku jest to zdarzenie wartownicze, ponieważ wystąpiło podczas przeniesienia w ramach zakładu opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia badań związanych ze zdrowiem..
Ponieważ upadek może spowodować uszczerbek na zdrowiu i życiu pacjenta, drugi upadek spełnia dwa warunki, aby kwalifikować się jako zdarzenie wartownicze.
Zdarzenia wartownicze charakteryzują się tym, że są generowane w ramach interwencji medycznej i zależą od warunków środowiska medycznego oraz pracy personelu medycznego.
Z drugiej strony zdarzenia niepożądane mają zmienne związane z pacjentem i jego reakcją (zmienne biologiczne), a także z elementami środowiska, na które personel medyczny nie ma wpływu..
Jak już wspomniano, zdarzenia wartownicze są związane z błędem ludzkim lub awarią techniczną podczas wykonywania czynności związanej bezpośrednio lub pośrednio z ochroną zdrowia..
Podczas gdy niektóre zdarzenia wartownicze można sklasyfikować jako błąd w sztuce lekarskiej, inne nie. Z tego powodu oba terminy są czasami mylone, gdy w rzeczywistości pokrywają się w pewnym momencie, ale nie są takie same.
Do najczęstszych zdarzeń wartowniczych należą:
- Pacjent upada.
- Obrażenia spowodowane nieprawidłowym działaniem sprzętu.
- Operacje w złym miejscu.
- Wykonywanie niewłaściwych procedur.
- Opóźnienie we wdrożeniu leczenia z powodu jakichkolwiek okoliczności.
- Zamieszanie przy podawaniu leku.
- Podawanie produktów krwiopochodnych przeznaczonych dla innego pacjenta.
- Wskazanie i / lub podanie przeciwwskazanych leków.
Lista jest długa i można ją jeszcze bardziej rozszerzyć, obejmując szeroki zakres czynności medycznych i paramedycznych. Dlatego tak ważne jest monitorowanie i kontrola zdarzeń wartowniczych..
Podobnie, ogromne znaczenie ma rozwój protokołów, których celem jest unikanie w jak największym stopniu błędów ludzkich i awarii sprzętu. Celem jest zbliżenie się do zera zdarzeń wartowniczych.
Oto kilka przykładów zdarzeń wartowniczych:
- Pacjent został odcięty luźnym ostrzem z wózka inwalidzkiego.
- Prawe oko zostało zoperowane zamiast lewego.
- Podjęto próbę całkowitej operacji urazowej, gdy wskazano na kontrolę uszkodzeń.
- Pacjent z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest operowany 24 godziny po przyjęciu, ponieważ wcześniej nie było materiałów ani personelu do wykonania operacji, chociaż - wskazano, aby wykonać ją jak najszybciej.
- Pacjent otrzymujący insulinę zamiast heparyny.
- Może się zdarzyć, że nadejdą dwa koncentraty kuliste: A dla pacjenta 1 i B dla pacjenta 2. Ale kiedy mają być umieszczone, weryfikacja nie powiedzie się i każdy pacjent otrzymuje koncentrat kulisty, który odpowiadał drugiemu..
- Pacjent, o którym wiadomo, że jest uczulony na penicylinę, otrzymuje dawkę tego antybiotyku.
Na koniec należy wspomnieć o quasi-wadach. To nic innego jak potencjalne zdarzenia wskaźnikowe, których uniknięto, ponieważ protokoły monitorowania i kontroli działały prawidłowo..
Na przykładzie dwóch z najczęściej wymienionych zdarzeń wartowniczych. Możliwe, że produkty krwiopochodne miały zostać podane niewłaściwemu pacjentowi; Ponieważ jednak numer transfuzji musi być podpisany przez lekarza, pielęgniarkę i bioanalityka, jeden z odpowiedzialnych zauważył i poprawił błąd.
To samo można zastosować do złej operacji oka; W tym przypadku sądzono, że ma być operowane oko prawe, ale badanie diagnostyczne i lista kontrolna anestezjologa wykazały, że planowany zabieg jest na oko lewe, unikając w ten sposób poważnego błędu..
W obu przypadkach zdarzenia są klasyfikowane jako quasi-awarie, biorąc pod uwagę, że było to przerwane zdarzenie wskaźnikowe ze względu na prawidłowe wykonanie środków kontrolnych..
Jeszcze bez komentarzy