Plik dokumentacja medyczna Jest to dokument prawny i poufny, w którym zapisywane są dane pacjenta, dane niezbędne do postawienia diagnozy, przepisania leczenia i planowania opieki pielęgniarskiej w razie potrzeby.
W niektórych ośrodkach zdrowia iw zależności od krajów, dokumentacja kliniczna jest uznawana za równoważną z dokumentacją medyczną pacjenta. Jeśli są uznawane za różne, plik zawiera historię medyczną.
Właściwe zarządzanie informacjami zawartymi w tej dokumentacji zapewnia ochronę prawną pacjentowi, pracownikom służby zdrowia zaangażowanym w opiekę nad pacjentem oraz placówce. Jest to bardzo przydatne do wspierania programów nauczania, między innymi do badań klinicznych i statystycznych..
Zapis kliniczny to historia stanu zdrowia pacjenta, jest to pisemne narzędzie, które zawiera poprzedniki, badania parakliniczne, badania laboratoryjne, diagnozy, prognozy, zabiegi, reakcje pacjenta na te zabiegi.
Zapisywane są w nim dane niezbędne zespołowi medycznemu. Obejmuje wszystkie notatki dotyczące postępów, interkonsultacje, referencje, epizody hospitalizacji, operacje itp., Czyli zawiera chronologiczny zapis stanu zdrowia pacjenta.
Akta kliniczne są zazwyczaj otwierane, gdy pacjent udaje się do instytucji medycznej, publicznej lub prywatnej, w celu zażądania jakiejś pomocy medycznej. W niektórych krajach, w których dostępne są publiczne usługi opieki, istnieją przepisy dotyczące rejestrowania i organizowania dokumentacji medycznej..
W niektórych placówkach ochrony zdrowia do konsultacji zewnętrznych dokumentacja medyczna jest otwierana nie w dniu konsultacji, ale w dni poprzedzające konsultację, tak aby można było uzyskać wszystkie dane osobowe pacjenta oraz numer identyfikacyjny do akt. Obecnie wiele instytucji używa zdigitalizowanych rekordów.
Indeks artykułów
Jest to dokument poufny, z informacjami w nim zawartymi należy obchodzić się dyskretnie i zgodnie z kodeksami deontologii medycznej. Dokumentacja kliniczna należy do instytucji lub dostawcy usług medycznych. Jednak pacjentowi przysługują prawa do informacji w celu ochrony jego zdrowia.
Cała dokumentacja medyczna musi zawierać dokładne informacje umożliwiające identyfikację pacjenta. Wszystkie notatki lub raporty z akt muszą być opatrzone nazwiskiem pacjenta, datą i godziną każdego zabiegu oraz imieniem i nazwiskiem oraz autografem lub podpisem cyfrowym osoby, która je przygotowała..
Musi być prawdziwym odzwierciedleniem przebiegu choroby pacjenta, a jego danych nie można zmieniać ani fałszować. Język musi być precyzyjny, techniczny i, o ile to możliwe, nie może zawierać skrótów ani akronimów, musi mieć czytelne pismo odręczne bez poprawek i ćwieków oraz być utrzymywany w dobrym stanie..
W niektórych krajach istnieją przepisy dotyczące zarządzania dokumentacją kliniczną, a instytucje publiczne i prywatne są zobowiązane do przechowywania dokumentacji klinicznej przez co najmniej pięć lat od ostatniej zarejestrowanej konsultacji..
Podsumowując, można wymienić ogólną charakterystykę zapisu klinicznego:
-Dobrze zidentyfikowane.
-Poufny.
-Ubezpieczenie (dostęp będzie miał tylko upoważniony personel medyczny).
-Dostępne (w razie potrzeby).
-Nie można przenieść.
-Czytelny.
-Prawdomówny.
-Treść musi być dokładna i precyzyjna.
-Bądź przygotowany z technicznym rygorem.
-Pełny.
-Musi zawierać tożsamość każdego lekarza lub personelu medycznego zaangażowanego w opiekę nad pacjentem i postępowanie medyczne. Pełne imię i nazwisko, podpis odręczny lub cyfrowy i identyfikator zawodowy.
-Strona tytułowa: dane identyfikacyjne ośrodka zdrowia, w tym typ, nazwa i adres. Imię, nazwisko, płeć, wiek i adres gabinetu pacjenta oraz inne dane, które mogą być potrzebne, w szczególności te wymagane przepisami zdrowotnymi.
-Pełna historia medyczna.
-Uwagi dotyczące ewolucji.
-Wyniki laboratoryjne i gabinetowe.
-Formularz rejestracyjny.
-W przypadku hospitalizacji: notatka przyjęcia, notatki z postępów i wypis, pierwsza notatka alarmowa, jeśli pacjent został przyjęty przez pogotowie ratunkowe, notatki z obserwacji, notatki przedoperacyjne i notatki pooperacyjne, jeśli dotyczy.
-Notatka referencyjna i / lub przelew.
-Konsultacje i skierowania.
-Arkusze społeczne.
Inne dokumenty: świadoma zgoda. Prześcieradło do karmienia. Arkusz wskazań medycznych.
Historia choroby musi zostać wypełniona przez lekarza prowadzącego i składa się z:
-Przesłuchanie: dowód osobisty, historia rodzinna i stany dziedziczne, patologiczna historia osobista (w tym uzależnienia, jeśli występują) i niepatologiczne, choroba lub jakakolwiek aktualna choroba (w tym palenie, picie alkoholu i inne) oraz przesłuchanie przez układy ciała i urządzenia.
-Eksploracja fizyczna. Musisz mieć co najmniej: nawyki (sport, siedzący tryb życia itp.), Parametry życiowe (tętno, temperatura ciała, ciśnienie krwi, tętno i częstość oddechów), dane dotyczące głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, kończyn (górnych i dolnych ) i genitalia.
-Wyniki poprzednich i aktualnych badań.
-Wcześniej stosowane zabiegi lub terapie i ich rezultaty.
-Diagnostyka.
-Leczenie i wskazania medyczne; w przypadku narkotyków ze wskazaniem co najmniej: dawki, drogi i okresowości.
-Notatki ewolucyjne, które lekarz prowadzący musi sporządzić podczas każdej konsultacji ambulatoryjnej.
Dokumentacja kliniczna to dokument, który powstaje w wyniku wywiadu lekarz-pacjent, a także dziennik każdego hospitalizowanego pacjenta. Każdy plik przechowuje uporządkowane dane kliniczne, każdego przypadku klinicznego, który dotarł do szpitala lub każdego pacjenta wchodzącego do gabinetu. Jest podstawą pomocy, nauczania i badań w medycynie.
Nie jest to tylko kolejna rola w biurokracji instytucjonalnej lub zwykła procedura administracyjna, znaczenie pliku klinicznego wykracza poza relację lekarz-pacjent. Dla pacjenta posiadanie teczki oznacza zaufanie, oznacza też, że zwraca się na niego uwagę.
Dla lekarza prowadzącego jest to baza danych, która dostarcza elementów do diagnozy i leczenia, zawiera dane do programów studiów, badań lub leczenia określonych przypadków.
Dla szkolącego się lekarza dokumentacja kliniczna jest cennym narzędziem do nauki. W sesjach klinicznych plik jest podstawową osią, która łączy teorię z praktyką
Dla pielęgniarki zapis kliniczny jest narzędziem komunikacji z lekarzami prowadzącymi, zawiera obserwacje i wynik ciągłego nadzoru, które są zwykle decydujące dla postępowania terapeutycznego.
Jest bazą danych badań klinicznych, umożliwia m.in. obliczanie danych o chorobowości i umieralności oraz wdrażanie systemów nadzoru epidemiologicznego i edukacji zdrowotnej..
Jeśli dokumentacja kliniczna jest elektroniczna, uzyskuje się kilka korzyści, takich jak przestrzeń do przechowywania. Informacje są dostępne natychmiast, zarówno dla lekarza prowadzącego, jak i do konsultacji z upoważnionym personelem. Ponadto zamówienia na badania apteczne, laboratoryjne i lekarskie mogą być wydawane natychmiast w połączonych systemach.
Poniżej przykład formatu części elektronicznej dokumentacji medycznej opracowanej przez firmę „Handy Patients Enterprise” pochodzenia szwajcarskiego i wdrożonej w wielu krajach Europy i Ameryki.
Jeszcze bez komentarzy