Plik epicrisis Jest to podsumowanie kliniczne, kompletne i szczegółowe, przeprowadzane przy wypisie osoby wcześniej hospitalizowanej. Niniejsze podsumowanie zawiera informacje o przebiegu hospitalizacji od początku choroby do jej ustąpienia. Jest to odpowiednik wypisu lekarskiego.
Obowiązkiem lekarza prowadzącego jest spisanie epikryzmu w momencie wypisu ze szpitala. Odpowiedzialność tę można przekazać tylko specjalistom, którzy pozostawali w kontakcie z pacjentem.
Historia kliniczna pacjenta zawiera wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia, obecnego i przeszłego, osoby. Podczas hospitalizacji dokument ten jest przydatny zarówno do poznania powodu konsultacji lub przyjęcia, jak i ewolucji obrazu klinicznego. Epicrisis syntetyzuje historię kliniczną w oparciu o najistotniejsze dane tam zawarte.
Jak każda dokumentacja medyczna, epikryzja jest prawdziwa, legalna i poufna. Informacje, które zawiera, muszą być jasne, spójne, wiarygodne i weryfikowalne ze względu na ich znaczenie dla pacjenta. Jest to narzędzie, które umożliwia późniejszą poradnictwo medyczne w oparciu o aktualne i aktualne dane.
Chociaż epikryzja uwzględnia treść i kolejność danych, istnieją różnice w formatach i stylu pisania.
Indeks artykułów
Zalet dobrze wykonanej epikryzzy jest wiele. Przydatność epikryzzy wiąże się z prawem każdej osoby do poznania swojego stanu zdrowia i procedur przeprowadzanych w celu poprawy lub wyleczenia. W momencie wypisu ze szpitala pacjent ma prawo do uzyskania zaświadczenia lekarskiego.
- Dostarcza pacjentowi danych dotyczących jego choroby i zastosowanych metod leczenia w celu wyleczenia lub poprawy.
- Źródło referencyjne, aby inni lekarze znali patologiczną historię danej osoby, a także poprzednie zabiegi.
- Jest to przydatny instrument przy ustalaniu roszczeń lub procesów sądowych z tytułu nadużyć (prawnych).
- Przedstawia sugestie i zalecenia dotyczące leczenia ambulatoryjnego i zachowania zdrowia.
- Musi być obiektywne. Treść epikryzys jest oparta na dokumentacji medycznej dostarczonej przez historię medyczną. Nie może zawierać fałszywych informacji ani dodawać dodatkowych treści do treści ujawnionych w innych dokumentach.
- Wyraźna ekspozycja. Treść, mimo że zawiera język medyczny, powinna być łatwa do zinterpretowania i zrozumienia.
- Zgodny. Zapisany ciąg wydarzeń związanych z chorobą musi być powiązany z rzeczywistością pod względem ewolucji i chronologii.
- Prawdomówny. Dane dostarczone przez epikryzys muszą pokrywać się z tym, co stwierdził pacjent i sporządzony zapis. Opinia lekarzy i ich pisemna ocena również muszą być przedstawione bez zmian..
- Dokument medyczno-prawny. Zarówno historia, jak i epikryzja są oparciem dla aktu medycznego dokonanego na każdym pacjencie. Wszelkie działania prawne - takie jak pozew - będą uwzględniać informacje zawarte w tych dokumentach..
Epikryzja musi opierać się na danych zawartych w historii medycznej. Treść musi wiernie odzwierciedlać dane zawarte w dokumencie, stąd jego obiektywność; w związku z tym nie dopuszcza zmian ani modyfikacji. Za sporządzenie wypisu lekarskiego odpowiada lekarz prowadzący.
Dokument musi być przygotowany w formacie umożliwiającym identyfikację instytucji opieki zdrowotnej. Struktura epikryzyzmu musi zawierać prawidłową identyfikację pacjenta, która zawiera imię i nazwisko, płeć, wiek, dowód osobisty i adres zamieszkania. Ważne jest, aby odnotować datę wypisu.
- Powód konsultacji i podsumowanie choroby.
- Wstępna diagnoza, z którą został przyjęty do przychodni.
- Czas hospitalizacji ze wskazaniem dokładnej daty przyjęcia i wypisu
Wyjaśnia to w sposób syntetyczny przebieg choroby podczas hospitalizacji..
- Stan kliniczny pacjenta w trakcie hospitalizacji.
- Wyniki dodatkowych badań lekarskich, takich jak laboratoryjne, obrazowe i specjalne testy.
- Zmiany w diagnozach spowodowane dodatkowymi ocenami lub wynikami testów.
- Powikłania w okresie hospitalizacji.
- Stwierdzenia innych chorób lub stanów klinicznych innych niż te, które były motywacją do przyjęcia
Obejmuje otrzymane leczenie, z uwzględnieniem opieki medycznej i stosowanych leków; leczenie to może być farmakologiczne i niefarmakologiczne.
Uwzględniono inne procedury, takie jak wykonywane zabiegi i drobne zabiegi chirurgiczne. W przypadku operacji należy określić rodzaj wykonywanej interwencji.
Obejmuje orzeczenie lekarskie lub wnioski po hospitalizacji. To ustala ostateczny wynik stanu zdrowia pacjenta:
- Całkowite uzdrowienie.
- Częściowe wyleczenie.
- Trwałość obrazu klinicznego lub jego uznanie za proces przewlekły.
- Rokowanie, jeśli nie ma poprawy lub jest to choroba przewlekła.
- Farmakologiczne, określające tymczasowe lub stałe lekarstwa, które należy przyjmować.
- Niefarmakologiczne. Diety, zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, reżim odpoczynku.
- Późniejsze konsultacje lekarskie na koszt lekarza prowadzącego lub służby. Ma to na celu sprawdzenie stanu zdrowia po wypisie.
- Skierowanie do specjalistów, co występuje w przypadku chorób rozpoznanych w okresie hospitalizacji.
- W razie potrzeby fizjoterapia i rehabilitacja.
- Czasowa lub trwała niepełnosprawność. Wniosek odpowiadający fizycznym lub psychicznym następstwom choroby.
Na końcu protokół musi zawierać dane identyfikacyjne lekarza prowadzącego, jego podpis na autografie oraz odpowiednie dane dotyczące jego kwalifikacji zawodowych. Poświadczeniem złożonego raportu będzie pieczęć i podpis kierownictwa instytucji.
Pacjent: Juan Pérez
Wiek: 40 lat
ID: 18181818
Data: 16.06.2018 r
Adres: główna ulica nr 12. Independencia Avenue. Miasto pochodzenia.
Powód konsultacji: bóle brzucha, nudności, wymioty, wzrost temperatury.
Obecna choroba: 40-letni pacjent, który był konsultowany z powodu 3-dniowej choroby charakteryzującej się silnym bólem brzucha w nadbrzuszu, promieniującym do prawego dołu biodrowego w ciągu kilku godzin, któremu od początku towarzyszą nudności i wymioty. rosnące ciepło nie zostało określone ilościowo, więc udał się do tego centrum.
1- Ostry brzuch pooperacyjny.
2- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Data wejścia: 14.06.2018
Data absolutorium: 16.06.2018 r
Dni hospitalizacji: 3
Pacjent, u którego od przyjęcia objawy utrzymują się. Wskazana jest bezwzględna dieta, nawodnienie, badania parakliniczne i ocena chirurgiczna. Laboratoria stwierdzają leukocytozę z liczbą 18 000 x mm3 z wyraźnym odchyleniem w prawo.
Ocena chirurgiczna potwierdza rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w przypadku którego wymagana jest pilna ocena przedoperacyjna i operacja..
Po operacji bez powikłań. Ocena układu krążenia wskazuje na wysokie ciśnienie krwi, które utrzymywało się do wczoraj i zasługiwało na zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych.
Na dzień dzisiejszy poprawa obrazu klinicznego, więc zdecydowano o wypisie.
Chirurgiczne: wycięcie wyrostka robaczkowego techniką McBourneya.
Farmakologiczne: antybiotykoterapia, nadciśnienie, nawodnienie + ochrona żołądka.
Pacjent z kliniczną poprawą po wykonanej interwencji, bez powikłań w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Toleruje jedzenie. Musisz jak najszybciej udać się na kontrolę kardiologiczną.
1- Bezpośredni pooperacyjny okres wyrostka robaczkowego.
2- Nadciśnienie tętnicze.
- Leczenie antybiotykami przez 7 dni. Środki przeciwbólowe tylko w przypadku bólu.
- Miękka dieta do kontroli lekarskiej. Codzienne gojenie się rany operacyjnej.
- Odpoczynek fizyczny przez 1 miesiąc.
- Kontrola lekarska za 10 dni.
- Udaj się na konsultację internistyczną lub kardiologiczną w celu kontroli ciśnienia krwi.
Lekarz prowadzący
Harmonogram 20202020
Karnet nr 131313
Powiat Leśny 23 23 23
Jeszcze bez komentarzy